様式第５号（第16条関係）（日本産業規格Ａ４）

　設置届出書
年　　月　　日　
　下田消防本部　消防長　殿
届出者　
（電話　　　　　　　　　　　）	
防火
対象物	所在地	（電話　　　　　　　　）	
	名称		主要用途		
設置
場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届　　出　　設　　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の
概要		
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種類	使用量	
				
	安全装置			
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	（電話　　　　　　　　）	
	氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　階層欄には、屋外に設置するものにあっては、「屋外」と記入すること。
　　　　３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　５　当該設備の設計図書を添付すること。
　　　　６　※印欄は記入しないこと。