様式第６号（第16条関係）（日本産業規格Ａ４）

　
年　　月　　日　
　下田消防本部　消防長　殿
届出者　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
防火
対象物	所在地	（電話　　　　　　　　）	
	名称		用途		
設置
場所	構　　　　　造	階　　　　　層	床　　面　　積	
		屋内（　　階）・屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届 出 設 備	電圧	
Ｖ	全出力又は定格容量	ｋＷ
ＡＨ・セル	
	着工（予定）
年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者又は
管理責任者氏名		
工事施工者	住所	（電話　　　　　　　　）	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備　考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　　２　電圧欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　　　３　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　　　４　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　　５　当該設備の設計図書を添付すること。
　　　　　６　※印欄は記入しないこと。