保　　　　　管　　　　　票		
	火災番号	号　　　		
	出火年月日	　　　　　年　　月　　日		
	番号	第　　　号　　　		
	提　出　者	住所	電話　　　　　　　　

		氏名			
	返還の要否	要　　　　　　否		
	取扱者
所属
氏名